Omvårdnadsdokumentation

Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för dokumentation i omvårdnadsjournalen enligt Hälso- och sjukvårdslagen och Patientdatalagen. I omvårdnadsjournalen ansvarar sjuksköterskan för dokumentation av beslutade omvårdnads- och sjukvårdande insatser.

Omvårdnadspersonal ansvarar för att dokumentera enligt socialtjänstlagen

Omvårdnadspersonal ansvarar för att dokumentera och informera sjuksköterskan vid eventuella förändringar av vårdtagarens tillstånd utifrån Hälso och sjukvårdslagen. De har också skyldighet att söka information och utvärdera utifrån sin kompetens.

Omvårdnad är en uppgift för all personal runt patienten. Sjuksköterskan svarar för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsjournalen är ett stöd för de personer som ansvarar för den boendes vård.

Omvårdnadsjournalen skall utifrån den boendes individuella behov beskriva:

• Vårdens planering, genomförande och resultat
• Dokumentationen skall utformas så att den bidrar till att trygga säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatser
• I samband med utskrivning sammanfattas omvårdnadsåtgärderna i en omvårdnadsepikris
• Journalen skall utformas så att all information är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger
• Journalen är en informationskälla om erhållen vård och kan få rättslig betydelse för att visa vilken vård som verkligen utförts
• Journalen utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet, samt utgör underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som givits

All omvårdnads/omsorgs-personal skall dokumentera. Omvårdnadsjournalen är ett underlag för att ha möjlighet att ge den vård och rehabilitering som vårdtagaren har beslut om. Omsorgspersonal dokumenterar under status i Sofia omvårdnadsjournal

Bevarande av journalhandlingar

En journalhandling skall bevaras i efter det att sista uppgiften fördes in i handlingen detta sker i arkiv som finns i kommunen. Journalhandlingar rörande boende som är födda den femte, femtonde och tjugofemte i varje månad skall bevaras.

Förstöring av patientjournal

Socialstyrelsen har behörighet att besluta om förstöring av en patientjournal. Detta sker genom ansökan av patient eller annan person som omnämnts i patientjournalen. Godtagbara skäl måste finnas, samtidigt måste det vara uppenbart att uppgifterna som önskas förstöras inte behövs för framtida vård.

De som ansvarar för patientjournalen skall beredas tillfälle att yttra sig. Ett bifall kan inte överklagas däremot kan ett avslag överklagas till kammarrätten.

För journaler som är förda på dator gäller att systemet skall vara utformat så att det finns möjlighet att förstöra hela eller delar av journalen.

Syfte med omvårdnadsdokumentation

Inom omvårdnads- och rehabiliteringsverksamhet råder skyldighet att dokumentera utifrån lagstiftning och lokala rutiner. God vårdkvalitet är och skall vara utgångspunkten. Syftet med omvårdnadsdokumentationen är att den ska bidra till trygghet för vårdtagaren, anhöriga och personal. Genom respektfullt formulerad, noggrann och tydlig omvårdnadsdokumentation kan den enskilde tillförsäkras individuellt utformad omvårdnad. Vårdtagare och närstående slipper upprepa sin historia för varje ny personal de möter. Syftet är också att bidra till uppföljning, kvalitetsutveckling och informationsöverföring mellan personal.

Dokumentationen kan vid eventuella utredningar/anmälningar vara avgörande för tillsynsmyndigheternas slutsatser. Noteras bör att behov, resurser och insatser som inte dokumenteras inte heller har inträffat juridiskt sett.

Observera att även vårdtagarens och i viss mån anhörigas resurser och kompetenser ska dokumenteras, inte bara problem och funktionsnedsättningar.

Dokumentation och muntlig rapportering ska komplettera varandra och överlappar i viss mån varandra.

Omvårdnadsprocessen

Omvårdnadsprocessen är kontinuerligt fortlöpande och inleds med bedömning av resurser, behov, problem och risker vilket följs av planering med målformulering och preliminär tidpunkt för utvärdering, genomförande av planerade insatser, fortlöpande uppföljning och utvärdering följt av reviderad bedömning osv.

All målformulering ska ha sin utgångspunkt i den enskildes situation och målen bör vara mätbara och realistiska. I planeringen bör om möjligt anges vad som ska göras, när och av vem samt när uppföljning/utvärdering ska ske och vem som ska utföra den. Om så är känt kan med fördel orsak respektive konsekvenser dokumenteras.

Observera vikten av att utgångspunkten ska vara vårdtagarens problem, eller risk därför, inte personalens!

Vad ska dokumenteras

Inom Älvsbyns kommuns särskilda boendeformer har man beslutat att all dokumentation som utförs av omsorgspersonal ska göras i journal. Enhetschef ansvarar utifrån sin kompetens för att lyfta nödvändig information därifrån till den sociala journalen. Parallell dokumentation i dagböcker och så vidare ska ej förekomma.

Det är betydelsefullt för att tillförsäkra en individuell omvårdnad av god kvalitet att den enskildes mål, önskemål, resurser, behov och problem finns dokumenterade samt om/när och på vilket sätt något förändras. Minnet är på sikt inte en tillförlitlig informationskälla!

Det ska i den enskildes journal bara dokumenteras vad som är relevant för dennes omvårdnad/omsorg, och utgångspunkten bör hellre vara att dokumentera för mycket än för lite. Tänk på att man aldrig kan läsa sig till mer information än vad någon skrivit in. Observera även att journal för flera personer inte får föras gemensamt.

Av etiska och integritetsmässiga skäl ska i omvårdnads- och rehabiliteringsjournalen inte förekomma nedlåtande uttryck, värderingar eller omdömen om vårdtagare, närstående eller om medarbetares arbetsprestationer.

Lagstöd

Arkivlagen (SFS 1990:782)
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)
Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40)
Handbok med stöd för HSLF-FS 2016:40
Juridiskt stöd för dokumentation
Patientdatalagen (SFS 2008:355)
Patientdataförordning (SFS 2008:360)